Pourquoi cette étude ? La crise récente a mis en avant l’importance de la proximité dans l’organisation du service de santé. L’État, empêtré dans son modèle d’aménagement du territoire, centré sur le développement des métropoles, continue d’affaiblir les campagnes à grand renfort d’arguments statistiques. La démocratie sanitaire doit être refondée sur un véritable débat contradictoire afin d’offrir de nouvelles solutions aux habitants du monde rural. C’est l’objet de l’étude au long cours entamée par l’AMRF, afin de fournir aux élus ruraux de nouveaux arguments face au dogme centralisateur et apporter au débat public de nouvelles données pour se forger une opinion éclairée sur la réalité du désastre sanitaire français.

Étude sur la santé en milieu rural

Les faits et chiffres à retenir

30 minutes : un seuil théorique à nuancer
La distance calculée en temps d’accès de 30 minutes est communément admise comme un seuil critique (notamment face à un infarctus du myocarde). Elle permet de mesurer à la fois le temps d’accès à un service d’accueil des urgences et par ricochet le temps d’intervention d’un service mobile d’intervention.
- Ce temps d’accès doit être augmenté du temps de déclenchement et du temps de traitement. Par ailleurs, ce temps reste soumis aux horaires d’ouverture du service d’urgence, car finalement nombreux sont fermés la nuit ou les week-end.

Une situation héritée qui peine à s’améliorer
Connues et documentées depuis longtemps, les difficultés d’accès aux urgences sont seulement atténuées par l’amélioration de l’accessibilité (développement des axes de communication) sans que le maillage nécessaire à une santé de proximité soit réellement soutenu. Car malgré le moratoire adopté, les fermetures de services prévues risquent d’advenir et d’aggraver la situation.
- 10 % de la population, soit plus de 6 millions d’habitants vivent à plus de trente minutes d’un service d’urgence et 75 % d’entre eux vivent en milieu rural.

Des inégalités urbain/rural exacerbées
Le contraste est grand en fonction des critères de densité communale. Il existe une relation de cause à effet marquée entre le temps d’accès et le type de commune (avec un gradient linéaire en fonction de la densité communale).
- 96 % des urbains ont accès aux urgences en moins de 30’, contre seulement 79 % des ruraux.
- 37 % des habitants des zones rurales très peu denses vivent à plus de 30 minutes d’un service d’urgence.

Les résultats détaillés

I – Evolution du temps d’accès aux urgences sur 30 ans

Connues et documentées depuis longtemps, les difficultés d’accès aux urgences ne sont jamais réellement améliorées. Certes statistiquement l’amélioration des axes de communication et la concentration démographique autour des villes masquent les effets des nombreuses fermetures.
Néanmoins, si un nouveau coup d’accélération devait être donné comme le recommandent diverses études récentes (depuis 2015) avec la fermeture de plus de 60 services d’urgence n’accueillant que moins de 10 000 patients par an, alors la situation se dégraderait fortement.
Ces incertitudes (voir partie III) permettent de compléter les chiffres réellement observés avec une projection à 2025 qui prendrait en considération ces fermetures.
Evolution de la distance de la population aux services hospitaliers d'urgences en France depuis 1995* en % de la population communale**

EV 2021
* à cadre géographique égal, hors îles, et concernant 99 % de la population française métropolitaine permettant de comparer les évolutions indépendamment des modifications communales
** population estimée dans ce cadre géographique aux années considérées
? si fermeture des 67 services menacés par les recommandations du rapport de 2015

Plus de 6 millions d’habitants, soit 10 % de la population, dont 75 % de ruraux, vivent à plus de trente minutes d’un service d’urgence.
La distance calculée en temps d’accès de 30 minutes est communément admise comme un seuil critique (notamment face à un infarctus du myocarde). Elle permet de mesurer à la fois le temps d’accès à un service d’accueil des urgences et par ricochet le temps d’intervention d’un service mobile d’intervention.
Néanmoins, ce temps d’accès doit être augmenté du temps de déclenchement et du temps de traitement. Par ailleurs, ce temps reste soumis aux horaires d’ouverture du service d’urgence, car finalement nombreux sont fermés la nuit ou les week-end, et ne devraient donc plus être qualifiés de tels au sens où un service d’urgence est réglementairement ouvert 24h/24 et 365 jours par an.
Plus que d’esprit comptable, il faut ici faire preuve d’esprit médical et républicain, en ayant une réflexion approfondie sur les moyens de pallier ce qui peut conduire à l’abandon définitif de certaines parties du territoire. Bien entendu, il y a une impossibilité matérielle, humaine et financière à positionner partout des services d’urgence. Mais entre tout et ce qui peut conduire à l’abandon définitif de certaines parties du territoire, il y a un gouffre que des mesures innovantes peuvent combler.

II – Inégalités urbain/rural

La répartition en fonction de la grille communale de densité permet d’identifier des zones urbaines (dense et intermédiaire) et rurales (peu et très peu denses).

Distance au service d'urgence en 2020 // Nombre d'habitants

Lecture : 106 954 habitants situés dans une commune très peu dense résident entre 45 minutes et une heure d’un service d’urgence.

Distance au service d'urgence en 2020 // % d'hab. par distance-temps

Lecture : Parmi les habitants situés entre 30 et 45 minutes d’un service d’urgence, 60% d’entre eux résident dans les communes peu denses.

Distance au service d'urgence en 2020 // % d'hab. par catégorie d’espace

Lecture : Parmi les habitants situés entre 30 et 45 minutes d’un service d’urgence, 60% d’entre eux résident dans les communes peu denses. Et plus d’un tiers des habitants des zones très peu denses vivent à plus de 30 minutes d’un service d’urgence (32+4+1 = 37 %).                                                                                                                           Données E.V. 2021

III – Un moratoire qui n’améliore pas la situation et laisse planer des menaces

De la conférence de presse donnée à l'Élysée par le chef de l'État le 25 avril 2019, cinq mois après le début de la crise des gilets jaunes, la presse a retenu une mesure phare « l’arrêt des fermetures des hôpitaux sans l’accord du maire de la commune d’ici à 2022 », soit jusqu’à la fin de son quinquennat. Néanmoins, cette mesure ne marque en rien une rupture puisqu’il s’agissait d’un engagement déjà pris à plusieurs reprises par la ministre de la santé Agnès Buzyn, déjà esquissé lors du mandat de François Hollande.
Le vrai sujet est celui de la fermeture des services, car un hôpital dont on ferme la chirurgie ou la maternité n’est plus du tout le même hôpital qu’avant. Il est à ce titre utile de rappeler qu’une quinzaine de maternités ont tout de même fermées depuis 2017.
Néanmoins, en appui sur son idée d’un « nouveau pacte territorial » fondé sur le principe d’une proximité des services publics, « accessibles à tous » à moins de 30 minutes Emmanuel Macron a fait adopté un moratoire de fait sur les fermetures de services d’urgence (à l’exception de l’hôtel-Dieu).

La liste des services « menacés » demeure comme en réserve, annexée au Rapport de 2015 du Dr Jean-Yves Grall, directeur de l’Agence régionale de santé (ARS) du Nord-Pas-de-Calais qui estimait qu’il faudrait « éviter la présence inutile de médecins [urgentistes] lors de périodes de faible activité ou sur des structures à faible activité globale ». Selon ce spécialiste, elles pourraient être transformées en centres « de consultations médicales sans urgentistes et sans rendez-vous ».

La liste des 67 services menacés de fermeture et de restructuration*
*Activité inférieure à 10 000 passages par an : liste établie d'après les recommandations du Rapport sur la territorialisation des services d’urgence par JY Grall, juillet 2015

Cartographie

Situation en 2012

Situation aujourd’hui

Situation prévisible en 2025

L’ESPRIT QUI NOUS ANIME : LA DÉMOCRATIE PARTICIPATIVE SANITAIRE
Il est nécessaire de peser par des coalitions puissantes et originales (incluant les usagers) en donnant des éléments de compréhension et de méthodologie pour que les élus ruraux locaux puissent suivre plus précisément le travail de toutes les instances et institutions locales où l’on parle de santé et de réponses aux besoins de manière un peu trop verticale.
Il s’agit de s’inscrire dans la durée pour que ce travail puisse être facilement réactualisé.
Tous les mois, l’AMRF proposera dans l’édition mensuelle de sa revue « 36 000 communes » un épisode sur l’étude en cours en partageant des synthèses pédagogiques et en l’illustrant par des témoignages.

LE RÔLE DE LA PROXIMITÉ DANS LA CRISE (36 000 COMMUNE - SEPTEMBRE 2020)
La pandémie et la gestion de la Covid 19 interrogent sur l’état de la France en matière d’organisations de la santé et de l’accès, pour tous, aux soins. Or cette période dramatique renforce tous les constats qui ont été posés par les maires ruraux et leurs partenaires, que la première livraison de cette étude (publiée dans le journal 36000 Communes de septembre 2020) a permis de mettre en avant :
« Il faut que l’État arrête de dire que tout va bien avec des chiffres invérifiables alors que les fractures territoriales sont comprises depuis longtemps et que rien n’est fait pour les combattre » ;
« Si aujourd’hui les choses s’aggravent, c’est parce que l’État a baissé les bras ».
« Qui connaît vraiment les situations locales, sinon les élus locaux ? » ; « Comment expliquer que les élus soient tout le temps en lisière des débats de santé par les structures de l’État ? » ; « Un élu a besoin d’arguments pour faire face à la communication très maitrisée des pouvoirs publics ».
« Considérés comme des trublions uniquement intéressés par leur clocher, les élus se sont cependant retrouvés en première ligne dans la crise » ; « L’échelon de proximité a, une nouvelle fois, fait ses preuves ».
« On parle aujourd’hui de services de réanimation de masques et de tests mais la situation est, dans tous les domaines ou presque, catastrophique » ; « La priorité la plus essentielle en matière de politique de santé est dans l’instauration de ce maillage complet du territoire par un réseau de soins gradué et coordonné ».

Les études à venir
L’engagement des sapeurs-pompiers et des ambulances privées : Dénombrer les interventions par type de territoire
Les pathologies : Mesurer le retard dans le diagnostic et quantifier l’émergence de pathologies liées au manque d’accès aux soins chez les populations rurales.
Les finances : Évaluer l’impact financier des pathologies qui sont diagnostiquées sur le tard, faute de suivi ou en raison du renoncement au soin.
Les spécificités géographiques : À partir des taux d’accidentologie différenciés et des écarts dans la diffusion de l’innovation en matière de santé.
Les départs à la retraite : Établir une projection sur les départs en retraites des médecins généralistes en activité.

AVEC LE SOUTIEN FINANCIER D’APIVIA ET DE LA MNFCT

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La MNFCT est une mutuelle professionnelle présente depuis 1933 aux côtés de ceux qui font vivre le service public local. La MNFCT est adhérente de la Mutualité Française (FNMF) et de la Mutualité Fonction Publique (MFP), elle fait partie intégrante de Macif depuis 2012. La MNFCT s’engage pour promouvoir une véritable culture de santé au travail dans la fonction Publique territoriale. Ses actions de terrain sont complémentaires de son positionnement : proposer une offre globale incluant services, accompagnement social, et initiatives de prévention pour ses adhérents et pour l’ensemble des territoriaux.
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L'AMRF fédère, informe et représente les maires des communes de moins de 3 500 habitants partout en France. L'association s'engage au quotidien au niveau local comme national pour défendre et promouvoir les enjeux spécifiques de la ruralité. Créée en 1971, l'AMRF rassemble près de 10 000 maires ruraux regroupés dans un réseau convivial et solidaire d'associations départementales, en toute indépendance des pouvoirs et partis politiques. En quelques années, l'AMRF s'est imposée comme le représentant spécifique et incontournable du monde rural auprès des pouvoirs publics comme des grands opérateurs nationaux.
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